授权人： 身份证号码：

被授权人：妙检查

本人自愿授权被授权人向（妙检查）提供本次体检数据，包括预约登记时提供的信息；体检报告及其所有载明的包括但不限于个人信息、体检项目的所有阴性和阳性的检出信息（包括乙型肝炎病毒血检查和HIV检测结果等），以及各种可能的成因和需要采取的应对措施及后果建议。

以上授权内容包括被授权人向上述指定单位/人员交付纸质体检报告和电子数据及其他形式的数据。

本人已经充分知晓自己的权利并了解和愿意承担本次授权可能带来的所有风险和对本人利益可能的损害，并郑重声明本次授权系本人自己所为且为本人自愿，为执行本授权所发生的任何隐私泄漏及其导致的本人利益损害与爱康国宾集团旗下所有医疗机构及由爱康国宾集团指定的第三方医疗机构无关，其全部后果由本人承担。

本人已完整阅读并充分理解授权书含义，本人自愿选择同意授权。

授权人：
2016年9月21日